PHDC Application Form (PHDC Formulario de Aplicación )


Any missing information will result in the inability to process your request for services. All items marked with an asterisk (*) must be completed.
(Sí no proporciona toda la información solicitada, no será posible procesar su solicitud. Todos los elementos marcados con un asterisco (*) deben competarse.)


Client/Cliente*

Race/Ethnic Group (Raza/Grupo Étnico)*

The following is requested for informational purposes only. It is the policy of the City of Philadelphia to provide services without regard to race, color, religion, sex, sexual orientation, having AIDS or being perceived to have AIDS, national origin, ancestry, physical handicap or age. (Lo siguiente se solicita solamente para propósitos informativos. Es política de la ciudad de Filadelfia proveer servicios sin importar raza, color, religión, sexo, preferencia sexual, tener SIDA o ser percibido como teniendo SIDA, origen nacional, descendencia, impedimento físico o edad.)

Household/Familia

(Género del cliente:)
(Género del jefe de familia:)
(Núm. de adultos (mayores de 18) en la casa):
(Núm. de niños (menores de 18) en la casa)
(¿Tiene el cliente o alguna otra persona en la casa una incapacidad física?)
(¿Vive el cliente en la propiedad?)
(¿Es dueño el cliente de alguna otra propiedad?)

Household Income/Ingreso familiar*

Source(s) of household income (fill in all that apply) and indicate monthly gross amount: (Fuente(s) de ingreso familiar (marque todas las que apliquen) e indique la cantidad bruta mensual):
Monthly Gross Amount (Cantidad mensual bruta)
Monthly Gross Amount (Cantidad mensual bruta)
Monthly Gross Amount (Cantidad mensual bruta)
Monthly Gross Amount (Cantidad mensual bruta)
Monthly Gross Amount (Cantidad mensual bruta)

Describe Work Needed/Describa el trabajo necesario*

What is 7+4? ¿Qué es 7+4?

Please respond with a number not a word. Example: “What is 1+1?” answer “2" not "two." (Por favor responda con un número no una palabra. Ejemplo: "¿Qué es 1+1?" Conteste "2" no "dos".)

Please complete this form and submit to PHDC.  (Favor de llenar el formulario y envíelo a PHDC.)