Application Form – MAKING PHILADELPHIA BETTER BLOCK BY BLOCK

Program(s) in which I am interested: (Programa(s) en el que estoy interesado): *

Basic Systems Repair (Reparación de Sistemas Básicos)
Adaptive Modifications (Adaptación Modificaciones)

Client/Cliente*

Client's Name/Nombre del cliente *

First

Last

Year of Birth/Año de nacimiento *

Address/Dirección *

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Phone/Teléfono *

Alternate phone/Teléfono alternativo

Race/Ethnic Group (Raza/Grupo Étnico)*

The following is requested for informational purposes only. It is the policy of the City of Philadelphia to provide services without regard to race, color, religion, sex, sexual orientation, having AIDS or being perceived to have AIDS, national origin, ancestry, physical handicap or age. (Lo siguiente se solicita solamente para propósitos informativos. Es política de la ciudad de Filadelfia proveer servicios sin importar raza, color, religión, sexo, preferencia sexual, tener SIDA o ser percibido como teniendo SIDA, origen nacional, descendencia, impedimento físico o edad.)

African American/Black (Afroamericano/Negro)
Asian (Asiático)
Caucasian/White (Caucásico/Blanco)
Hispanic/Latino (Hispano/Latino
Native American (Nativo Americano)
Asian/Pacific Islander (Asiático/Isleño del Pacífico)
Other (Otro)

Household/Familia

Client Gender: *

Male (Varón)
Female (Hembra)

(Género del cliente:)

Head of Household: *

Male (Varón)
Female (Hembra)

(Género del jefe de familia:)

# of Adults (over 18) in household: *

(Núm. de adultos (mayores de 18) en la casa):

# of Children (under 18) in household: *

(Núm. de niños (menores de 18) en la casa)

Does client or anyone in the house have a physical disability? *

Yes (Sí)
No (No)

(¿Tiene el cliente o alguna otra persona en la casa una incapacidad física?)

Does client reside in the property? *

Yes (Sí)
No (No)

(¿Vive el cliente en la propiedad?)

Client is: (El cliente es): *

Owner (Dueño)
Renter (Inquilino)

Does client own any other property? *

Yes (Sí)
No (No)

(¿Es dueño el cliente de alguna otra propiedad?)

Household Income/Ingreso familiar*

Source(s) of household income (fill in all that apply) and indicate monthly gross amount: (Fuente(s) de ingreso familiar (marque todas las que apliquen) e indique la cantidad bruta mensual):

Employment/Empleo